Fiche_Accueil | L3i-PN

- Utilisez de préférence Firefox ou Chrome
- ATTENTION : le formulaire ne doit pas comporter de caractères spéciaux ou accentués

Informations personnelles :

Nom*:

Prenom*:

Sexe*:

Homme

Femme

Photo*:

Numéro de téléphone :

Adresse mail*:

Date de naissance (Sur Safari, utilisez le format aaaa/mm/jj)*:

Adresse à la Rochelle :

Diplôme obtenu (Le plus haut)*:

Diplôme en cours (précisez l'année : 1ère, 2ème ou 3ème) :

Statut actuel*:

Etablissement d'origine :

Informations d'accueil

Mission ou Sujet de l'accueil*:

Date début d'accueil (Sur Safari, utilisez le format aaaa/mm/jj)*:

Date fin d'accueil (Sur Safari, utilisez le format aaaa/mm/jj)*:

Besoins particuliers : Machine (avec le système d’exploitation souhaité), bureau, compte informatique, etc. *:

Financement L3i :

Type d'accueil au L3i*:

Encadrants (au minimum 1)*: